調査票

保育のために必要な情報です。できる限りご記入をお願いいたします。

クラス	クラスを選んでください
園児番号
園児名（漢字）
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園児生年月日
父氏名（漢字）
父（ふりがな）
父・生年月日
母氏名（漢字）
母（ふりがな）
母・生年月日
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住所
母・携帯電話
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メールアドレス
通園方法	徒歩のみバス・徒歩電車・徒歩自転車自家用車雨天は自家用車　時々利用する場合でもご記入ください

家族欄（兄姉弟妹）

ご兄姉弟妹がいますかいない1人2人3人4人

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兄姉弟妹

お子さんについて

健康・食事に関すること

今までにかかった大きな病気	特になしある病名
アレルギー体質	ないある
食物アレルギー	ないある何のアレルギーですか
食事の量	よく食べる普通少食偏食
食事の時間
苦手な食べ物
食事は誰と食べますか	朝食夕食
食事を自分で食べられますか	食べることができる食べさせている

栄養士相談	希望希望しない　食物アレルギーのある場合は、別紙書類・栄養士相談が必要です

生活について

就寝時間	くらい
起床時間	くらい
トイレの習慣	毎日でる便秘気味
始末はひとりでできますか	できるできないたまに手伝うおむつ使用夜間はおむつ使用備考
トイレの心配なこと
着脱の習慣	できるたまに手伝うできない

今までの保育経験	ないある
習い事について	習い事があれば＊必ず＊ご記入ください習い事（月）習い事（火）習い事（水）習い事（木）習い事（金）習い事（土）習い事（日）
予定小学校
家ではどんなことをして遊びますか？
ささいなことでも心配なことがありましたら、自由にご記入ください